Atlante delle procedure di area critica

Introduzione
La Medicina D’Urgenza è una branca in continua evoluzione che richiede massima dedizione, aggiornamento continuo e tanti sacrifici.
L’Amore incondizionato per la materia mi ha spinto alla traduzione di questo testo in lingua italiana grazie alla collaborazione di molti amici e colleghi.
Viviamo in un periodo storico complesso, tra pandemie, guerra e crisi mondiali socio-economiche, dove la Sanità viene continuamente messa in ginocchio costringendo spesso tutti gli operatori sanitari a lavorare in condizioni non ottimali.
L’Atlante rappresenta una valida fonte di informazioni da cui attingere nei momenti critici, spiegando passo dopo passo tutte le principali procedure che vengono eseguite in un Dipartimento di Urgenza e non solo (Pronto soccorso, Medicina D’Urgenza, Terapia Intensiva, Medicina Interna, Pneumologia, Cardiologia etc..).
Spero possa essere di aiuto a tutti i giovani medici che si apprestano a lavorare in questo complesso ma pur sempre affascinante mondo dell’Urgenza, ma anche a colleghi più “navigati”, che come me hanno una insaziabile voglia di conoscenza.
Ringrazio la casa Editrice Idelson Gnocchi per aver creduto in questo progetto.
Flavio Cesaro
Dirigente Medico MCAU CTO di Napoli, AORN dei Colli

Prefazione
del Medico Anestesista Rianimatore
La medicina di area critica, ivi comprese l’anestesia e rianimazione, la terapia intensiva generale e specialistica e l’emergenza-urgenza intraospedaliera e territoriale, prevede un ampio bagaglio di conoscenze che attinge alla sfera culturale e metodologica di svariate discipline specialistiche che si occupano di singoli organi o apparati o di un particolare ambito etiopatologico, e che deve inoltre integrarsi con un enorme numero di nozioni fisiopatologiche, farmacologiche, tecnologiche, diagnostiche e prognostiche necessarie per la gestione ottimale di un paziente che può diventare “critico” in seguito ad un’ampia varietà di patologie. Ma il “sapere” spesso non è sufficiente: in medicina critica bisogna anche “saper fare”: sono tante infatti le “procedure” che può essere necessario attuare per garantire o guidare il supporto delle funzioni vitali, orientare rapidamente il percorso diagnostico-terapeutico, o trattare condizioni che rappresentano un imminente pericolo di vita.
Storicamente, queste procedure si imparavano (e spesso è ancora così) “sul campo”, durante la formazione specialistica o le prime esperienze professionali dopo la specializzazione, sotto l’attenta e paziente guida di uno specializzando anziano o di un collega esperto. Questo Atlante delle procedure di area critica fornisce ora un prezioso contributo alla pur indispensabile attività di tutoraggio, rappresentando un volume “entry level” che non può mancare nella libreria di un giovane tirocinante. In 34 capitoli divisi in 7 sezioni (vie aeree, apparato respiratorio, apparato cardiovascolare, reni, sistema nervoso, sindromi compartimentali e addome), tutte le procedure sono descritte passo dopo passo, grazie ad un’ampia, dettagliata e chiara iconografia, partendo dalle indicazioni e dai materiali necessari e finendo ogni capitolo con preziosi suggerimenti pratici per favorirne la corretta riuscita in tutte le situazioni ed evitare “trabocchetti”. Ogni giovane medico, prima di cimentarsi “sul campo”, potrà avere una chiara guida “visiva” preparatoria, e potrà successivamente ricapitolare passaggi e obiettivi chiave così da favorire l’apprendimento e l’acquisizione della necessaria padronanza tecnica. Inoltre, anche il clinico esperto potrà rapidamente rispolverare procedure che non esegue da tempo o che non ha mai eseguito: in questo caso, la sua maturità professionale e una solida manualità potranno essere sufficienti, unitamente alle dettagliate descrizioni e illustrazioni contenute in questo volume, ad eseguire con successo e in sicurezza una procedura per la quale non si può attendere un collega o il trasferimento in una struttura dove il personale abbia maggiore familiarità con essa.
Sebbene l’Inglese diventi sempre più la lingua ufficiale della Medicina e oggigiorno non si possa prescindere da una buona dimestichezza, perlomeno con la comprensione dell’Inglese scritto, per tenersi costantemente aggiornati, il lodevole sforzo di curare un’attenta e fedele edizione italiana permette sia ai giovani studenti e specializzandi, spesso (purtroppo) ancora timorosi nell’affrontare lo studio di argomenti nuovi in Inglese, sia ai colleghi più anziani che si sono formati quando la Medicina “parlava Italiano” (o addirittura latino), di non dover rinunciare ad un prezioso supporto alla loro attività clinica.
Antonio Corcione
Coordinatore del Centro Regionale Trapianti Campania
Direttore Dipartimento Area Critica A.O.R.N. dei Colli
Direttore UOC Anestesia e TIPO A.O.R.N. dei Colli,
Ospedale Monaldi

Prefazione
del Medico di Emergenza-Urgenza
Al termine della prefazione all’Atlante, uno degli autori, il prof. Lumb, afferma, con molta appropriatezza, che questo testo rappresenta “una risorsa multidisciplinare e interdisciplinare”, uno strumento cioè nato in ambito anestesiologico-rianimatorio, e sicuramente con connotazioni più specifiche per questo settore della medicina critica, ma prontamente disponibile e ampiamente utilizzabile da tutti coloro che si occupano nei vari ambiti specialistici, di terapia intensiva.
L’area della medicina di emergenza è sicuramente tra tutti questi altri settori quello che maggiormente può trarre beneficio da uno strumento come questo. Le caratteristiche dei pazienti che quotidianamente il medico di urgenza può trovarsi di fronte, sia in ambito territoriale che nella fase del primo accesso alla struttura ospedaliera, sono assai di frequente identificabili come situazioni ad alta complessità ed alto rischio, da gestire con rapidità, appropriatezza ed efficacia anche in un contesto particolare come quello di un Pronto Soccorso.
È certo che in tali circostanze, accanto ad una adeguata e specifica formazione clinica, è di fondamentale importanza essere in grado di applicare al meglio le procedure terapeutiche più avanzate in tutti i possibili contesti organizzativi, anche laddove il supporto di competenze più avanzate può non essere immediatamente disponibile.
L’Atlante quindi rappresenta un preziosissimo strumento nelle mani del medico di urgenza, racchiudendo in se tutte le procedure utilizzabili in terapia intensiva, descritte singolarmente in modo sintetico, ma esaustivo e con una bellissima iconografia esplicativa (fotografica e non) in grado di condurre quasi per mano qualunque professionista chiamato a gestire in quel momento una emergenza, per affrontare anche le manovre più complesse con tranquillità e fiducia.
Il testo tratta praticamente tutte le procedure del settore intensivo in relazione ai vari apparati coinvolti, con una metodologia molto efficace e accattivante, che unisce una grande completezza di trattazione a una estrema chiarezza di esposizione e ad una molto ben comprensibile e sistematica presentazione degli interventi da effettuare. Inoltre, accanto ad una descrizione molto chiara degli aspetti tecnico-procedurali e delle dotazioni necessarie per ognuna di esse, gli autori rivolgono una attenzione molto appropriata ai “trucchetti e trabocchetti” sempre presenti, ma spesso ignorati, soprattutto nelle situazioni di emergenza, nei “dettagli” ove, come dice il detto, spesso di annida il diavolo.
Credo che questo Atlante possa rappresentare una ulteriore preziosa arma nelle mani del medico di urgenza nel quotidiano faticoso e, a volte difficile lavoro che è chiamato a svolgere, rendendolo sempre più idoneo a raccogliere le sfide sempre più complesse che la medicina di emergenza presenta.
Mario Cavazza
Direttore UOC di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
e Dipartimento di Emergenza, Azienda Ospedaliero
Universitaria di Bologna, IRCCS Policlinico di S. Orsola

Presentazione
Il mondo dell’emergenza si distingue dalle altre branche specialistiche per la necessità di dover governare l’incertezza in un contesto estremamente caotico, sia nel “setting” intra-ospedaliero sia in quello extra-ospedaliero. La presa in carico globale, attraverso competenze trasversali, rappresenta l’unica maniera di approccio al malato critico. È proprio nell’ottica olistica della “mission”, che le procedure rappresentano una fondamentale porzione del “core-competence” del medico d’urgenza. Nel 1885 uno psicologo tedesco, Hermann Hebbinghaus, pubblicò un trattato sulla memoria, “Über das Gedächtnis”, divenuto una pietra miliare della moderna pedagogia e base fondamentale dell’androgogia. Gli esperimenti di Hebbinghaus si concentrarono sulla capacità delle mente di ricordare e migliorare le performance attraverso la ripetizione delle azioni. Da questi, e da successivi studi, emerge che l’insegnamento applicato ed il “practice by doing” rappresenta la maniera migliore per acquisire le competenze non solo tecniche. In pratica, il far proprie le “skillness” per migliorare il “know-how” complessivo.
L’operazione di traduzione di questo testo nasce con l’obiettivo di rendere ancora più fruibile l’acquisizione di quelle procedure tecniche di chi ha scelto la vita dell’emergenza-urgenza.
Il gruppo di traduttori, guidati da Flavio Cesaro, è costituito da professionisti del settore tutti assolutamente autonomi nelle tecniche descritte e con i quali ho l’onore ed il piacere di lavorare quotidianamente.
Mario Guarino
Direttore U.O.C. MCAU A.O.R.N. dei Colli, Ospedale CTO Napoli

Indice
PARTE I – VIE AEREE
1. Intubazione endotracheale: orale e nasale
2. Tracheotomia percutanea
3. Tracheotomia aperta
4. Cricotiroidotomia
5. Ventilazione transtracheale con ago
6. La broncoscopia nelle Unità di Terapia Intensiva
7. Lavaggio broncoalveolare
PARTE II – APPARATO RESPIRATORIO
8. Inserimento del tubo toracostomico
9. Posizionamento del catetere toracico Pigtail con guida ecografica
10. Posizionamento catetere percutaneo per toracostomia e posizionamento valvola di Heimlich
11. Ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO). Incannulamento
PARTE III – APPARATO CARDIOVASCOLARE
12. Catetere Venoso Centrale
13. Tecnica di accesso intraossea
14. Posizionamento di catetere in arteria polmonare
15. Accesso arterioso
16. Pericardiocentesi
17. Toracotomia resuscitativa
18. Contropulsatore aortico
19. REBOA
20. Posizionamento del pacemaker temporaneo
PARTE IV – RENI
21. Cateteri da dialisi
PARTE V – SISTEMA NERVOSO
22. Monitoraggio della pressione endocranica e drenaggio ventricolare
23. Puntura lombare (Rachicentesi)
24. Analgesia neuroassiale in terapia intensiva: epidurale e blocco paravertebrale
PARTE VI – SINDROMI COMPARTIMENTALI
25. Misurazione della pressione compartimentale muscolare alle estremità
26. Misurazione della pressione addominale
27. Laparotomia al letto del paziente e decompressione nella sindrome compartimentale addominale
28. Escarotomia bedside nelle ustioni
29. Terapia locale a pressione negativa (TLPN) nel trattamento delle ferite cutanee e le infezioni dei tessuti molli
PARTE VII – ADDOME
30. Aspirazione/lavaggio peritoneale diagnostico
31. Gastrostomia Endoscopica Percutanea
32. Gastrostomia Endoscopica Percutanea
33. Terapia a pressione negativa per il trattamento dell’addome aperto
34. Gestione delle fistole enteroatmosferiche