Sfoglia il libroDescrizione
PREFAZIONE
Negli ultimi anni, lo scenario della natalità in Italia ha subito una profonda metamorfosi. Se da un lato il trend demografico fa registrare una costante contrazione delle nascite generali, dall’altro la progressiva riorganizzazione della rete assistenziale — caratterizzata dalla chiusura dei punti nascita minori con meno di 500 parti l’anno e dalla centralizzazione delle cure verso i grandi hub di terzo livello — ha fatto emergere una nuova, cruciale sfida per i professionisti del soccorso territoriale.
I dati epidemiologici nazionali del Certificato di Assistenza al Parto (CeDAP) del Ministero della Salute confermano che la quasi totalità delle gravidanze (circa il 91,3%) si conclude felicemente all’interno di strutture ospedaliere pubbliche. Tuttavia, esiste una percentuale strutturale e incomprimibile di eventi (circa lo 0,12%) che si consuma “altrove”: al domicilio, in strada, a bordo di un’ambulanza o nei locali di un Pronto Soccorso non ostetrico. In termini assoluti, parliamo di centinaia di nascite l’anno che sfuggono alla pianificazione clinica. La chiusura dei presidi periferici ha inevitabilmente allungato i tempi di percorrenza stradale per le partorienti residenti nelle aree rurali, montane o geograficamente isolate. Di
conseguenza, le centrali operative del 118 si trovano sempre più spesso a gestire chiamate per travagli avanzati, trasformando i mezzi di soccorso in sale parto improvvisate.
È in questa frazione statistica che si colloca il fenomeno del parto precipitoso extraospedaliero: un evento a insorgenza improvvisa e a evoluzione rapidissima che rimodula radicalmente il ruolo dell’operatore preospedaliero.
Per il personale del territorio (medici, infermieri e soccorritori), la gestione di una partoriente o di un neonato rappresenta un evento numericamente raro, ma gravato da un altissimo impatto clinico ed emotivo. Se nella routine ospedaliera il parto è giustamente considerato un processo fisiologico protetto, sulla strada la comparsa di complicanze immediate come l’atonia uterina, il prolasso di cordone o la distocia di spalla può evolvere in pochi minuti in un’autentica catastrofe biologica per la madre e per il feto. Nel contesto preospedaliero non esiste il supporto immediato di una équipe multitask (ostetrica, ginecologo, neonatologo, anestesista); le decisioni salvavita gravano interamente sulle spalle di due o tre
operatori, che devono agire in spazi ristretti e con risorse strumentali limitate.
I dati delle centrali operative evidenziano come le richieste di soccorso per motivi ostetrico-ginecologici si associno frequentemente all’assegnazione di codici di gravità gialli e rossi. Troppo spesso, però, i programmi formativi standard del personale d’emergenza focalizzano l’attenzione quasi esclusivamente sulle patologie traumatiche, cardiologiche o respiratorie dell’adulto, lasciando un pericoloso vuoto metodologico nella gestione delle urgenze perinatali. La carenza di addestramento specifico alimenta la cosiddetta “tocofobia”
dell’operatore: un senso di inadeguatezza e ansia da prestazione che rischia di compromettere la lucidità nei passaggi chiave della rianimazione neonatale o del controllo delle emorragie massive materne.
Questo manuale nasce proprio per colmare tale distanza. Non ha la pretesa di trasformare il personale dell’emergenza territoriale in specialisti della sala parto, bensì quella di fornire gli strumenti cognitivi, operativi e comportamentali per dominare il caos di un’emergenza ostetrica imminente. Attraverso algoritmi decisionali chiari, la scomposizione analitica delle manovre manuali di prima linea e l’uso ragionato dei presidi dedicati, questo testo si propone come una guida pragmatica e fortemente orientata alla pipeline del soccorso. L’obiettivo è consentire a chi opera sul territorio di prendere la decisione corretta nel minor tempo possibile: proteggere due vite contemporaneamente quando i tempi della biologia si rivelano più veloci della logistica dei trasporti.
Perché di fronte a un parto imminente o a un’emorragia ginecologica maggiore sulla strada, la linea di demarcazione tra un evento critico e una nuova vita in sicurezza risiede interamente nella consapevolezza, nella standardizzazione delle procedure e nella preparazione di chi risponde alla chiamata di soccorso.
REVISIONE SCIENTIFICA A CURA DEL COMITATO SCIENTIFICO AIFE
L’Associazione Italiana Formazione Emergenza (AIFE) ha creato il corso sulle emergenze ostetriche pre-ospedaliere nell’anno 2009. Questi workshop sono stati i primi in Italia ad affrontare la gestione delle emergenze ostetriche in ambienti domestici e fuori dall’ospedale (ECx2 prima e POBEx2 poi).
I corsi POBEx2 sono una risorsa autorevole basata sull’evidenza per la gestione delle emergenze ostetriche in contesti preospedalieri. Stabilire e continuare la competenza nel parto in emergenza è fondamentale per l’integrità della sicurezza delle pazienti e dell’assistenza clinica.
Il manuale del programma POBEx2 è protetto da copyright e di proprietà dell’Associazione Italiana Formazione Emergenza.
AVVERTENZE: è intenzione degli autori, dei redattori e dell’editore che questo manuale sia utilizzato come parte integrante di un programma di formazione tenuto da istruttori qualificati secondo gli standard AIFE. Le procedure descritte in questo manuale si basano sulla consultazione con ostetriche, infermieri preospedalieri, ginecologi, medici di emergenza territoriale, anestesisti/rianimatori e tecnici del soccorso. Gli autori e i redattori si sono assicurati che queste procedure riflettano la pratica clinica attualmente accettata; tuttavia, non possono essere considerati raccomandazioni assolute. Il materiale di questo manuale contiene le informazioni più aggiornate disponibili al momento della pubblicazione. Tuttavia, le linee guida nazionali e locali relative alle pratiche cliniche, tra cui, a titolo esemplificativo, quelle che regolano il controllo delle infezioni e le precauzioni standard, cambiano rapidamente. Il lettore dovrebbe pertanto considerare che i nuovi regolamenti potrebbero recare modifiche in alcune procedure. È responsabilità del lettore familiarizzare con le politiche e le procedure stabilite dei 118 locali, nonché dall’istituzione o azienda in cui è impiegato. Gli autori, i redattori e l’editore di questo manuale e dei supplementi scritti che lo accompagnano, declinano ogni responsabilità, perdita orischio derivante direttamente o indirettamente dalle procedure e dalle teorie suggerite, da eventualierrori non rilevati o dall’incomprensione del testo da parte del lettore. È responsabilità dello stesso rimanere informato su eventuali nuove modifiche o raccomandazioni fatte da qualsiasi agenzia federale,statale e locale, nonché dall’istituzione o azienda in cui è impiegato.
Nota per il lettore: i farmaci e le loro dosi sono menzionati in questo testo. Sebbene sia stato fatto ogni sforzo per garantirne l’accuratezza, gli autori e l’editore non possono accettare la responsabilità per errori o omissioni. La responsabilità finale per la somministrazione della dose corretta rimane del personale sanitario che somministra il farmaco.
Nel presente manuale sono presenti algoritmi di trattamento che devono essere solo una guida per l’utilizzatore finale, bisogna sempre fare riferimento sulle linee guida del dipartimento di emergenza a cui si fa riferimento.
A.I.F.E., Associazione Italiana Formazione per l’Emergenza, è un’Associazione costituita nel 1996 per iniziativa di un gruppo di Medici e Infermieri e tecnici sanitari impegnati nel settore dell’Emergenza sia extra-ospedaliera sia intra-ospedaliera. Dalla sua costituzione, l’Associazione si pone l’obiettivo di promuovere la formazione in un settore in continua evoluzione e sempre più bisognoso di alte professionalità nella cura dei pazienti. Questo obiettivo si associa alla necessità di condividere standard comuni, di programmi di verifica di qualità, finalizzati ad ottenere criteri operativi e di certificazione che accomunino l’attività di medici, infermieri e volontari del soccorso.
L’Associazione ha svolto e continua a svolgere la propria attività formativa mantenendo saldo il concetto di aggiornamento, addestramento
e standardizzazione al fine di avvicinarsi ad una omogeneizzazione di comportamento in un settore quale l’Emergenza ancora oggi terreno fertile e non ancora saturo di sapere.
A.I.F.E. da sempre ricerca l’eccellenza nella qualità della formazione. Tutti gli istruttori e membri dei vari board scientifici in seno all’associazione sono operatori sanitari qualificati, che operano attivamente nell’emergenza intra- ed extra-ospedaliera, selezionati sulla base di una consolidata esperienza sul campo, aggiornamento continuo delle proprie competenze e propensione alla didattica secondo le più efficaci metodologie nell’“adult learning”.
La scelta di svolgere corsi di alta qualità, preferendola alla quantità, è la diretta conseguenza della filosofia alla base di A.I.F.E.
INDICE
Prefazione XV
CAPITOLO 0
Fondamenti per la gestione delle emergenze del parto
CAPITOLO 1
Le IPA – istruzioni pre arrivo dell’équipe sanitaria
Manuel Cleva
Le istruzioni da dare alla persona astante prima dell’arrivo dei soccorsi
La cura iniziale del neonato
Il triage della paziente ostetrica
Valutazione della paziente
Fase del secondamento
Approccio in acuto alla paziente in gravidanza
Urgenze mediche nella paziente ostetrica
CAPITOLO 2
Cambiamenti anatomo-fisiologici in gravidanza
Marco Merli
Sistema cardiovascolare
Sistema ematologico e immunitario
Sistema gastrointestinale
Sistema nervoso
Sistema genito/renale
Sistema endocrino
Sistema muscoloscheletrico
Trasferimento transplacentale dei farmaci e sicurezza
CAPITOLO 3
Anatomia dell’apparato genitale femminile e annessi fetali
Alessandra Pezzani
Genitali esterni e interni
Annessi fetali
XII Indice generale
CAPITOLO 4
Parto non complicato
Chiara Reggi
Definizione di parto non complicato
Fasi del travaglio
Il post partum
Meccanismi di travaglio e assistenza al parto
Assistenza al parto
Il neonato
Assistenza al secondamento della placenta
Assistenza al secondamento: la pratica
Flowchart riassuntive
Bibliografia
CAPITOLO 5
Distocia di spalla
Ariane Jeanne Odette Kiener
Definizione
Incidenza
Fattori associati
Meccanismo
Identificazione della distocia della spalla
Gestione della distocia della spalla (ds) in ambito extraospedaliero
Bibliografia
CAPITOLO 6
Prolasso di funicolo
Linda Cacciaguerra
Diagnosi
Gestione del prolasso del cordone extraospedaliero
Bibliografia
CAPITOLO 7
Presentazione podalica e assistenza al parto podalico inevitabile
Alessandra Pezzani
Definizione
Incidenza
Considerazioni sulla gestione
Segni di parto podalico imminente
Gestione del parto podalico extraospedaliero
Gestione post partum
Bibliografia
CAPITOLO 8
Parto gemellare
Ariane Jeanne Odette Kiener
Definizione
Gestione della nascita gemellare o multipla extraospedaliera
Considerazioni speciali
Bibliografia
CAPITOLO 9
Emorragie postpartum e antepartum
Linda Cacciaguerra
EMORRAGIA POSTPARTUM – definizione
I fattori di rischio e regola delle 4 t
ISO e MEOWS
Prevenzione dell’EPP
Trattamento dell’EPP
Terapia farmacologica
Trattamento in caso di EPP da atonia uterina
Trattamento in caso di EPP da trauma
Inversione uterina
Bibliografia (Emorragia postpartum)
EMORRAGIE ANTEPARTUM 96
Il distacco intempestivo di placenta
La rottura d’utero
Trattamento
Minaccia d’aborto
Bibliografia (Emorragia antepartum) 9 7
CAPITOLO 10
Emergenze mediche in gravidanza e nel puerperio
Alessandra Pezzani, Marco Merli
Disturbi ipertensivi
Sepsi in gravidanza e nel puerperio
Coagulazione intravascolare disseminata (CID)
Bibliografia
Messaggi chiave
CAPITOLO 11
Arresto cardiaco in gravidanza e l’isterotomia resuscitativa
Ariane Jeanne Odette Kiener
Definizione
Principi
Gestione dell’arresto cardiaco materno in ambiente extra-ospedaliero
Bibliografia
XIV Indice generale
CAPITOLO 12
Trauma in gravidanza: gestione e complicanze
Manuel Cleva
Modificazioni anatomiche e fisiologiche della gravidanza
Generalità sui traumi in gravidanza
Approccio diagnostico terapeutico ai traumi in gravidanza
Primary survey del feto
Valutazione secondaria materno-fetale
Trattamento definitivo
Lesioni peculiari
Arresto cardiaco della gestante traumatizzata 128
CAPITOLO 13
STEN e STAM: Il Servizio di Trasporto in Emergenza Neonatale e il servizio
di trasporto assistito materno
Manuel Cleva
Servizio di trasporto in emergenza neonatale (STEN)
Servizio di trasporto assistito materno (STAM)
Biblografia
CAPITOLO 14
Rianimazione neonatale
Manuel Cleva
Indice di Apgar
Valutazioni iniziali
Spremitura del cordone ombelicale e clampaggio ritardato del cordone ombelicale
Ventilazione e ossigenazione
Intubazione e compressione toracica
Nessuna rianimazione
Bibliografia
APPENDICE A
Check-list ostetrica essenziale per ambulanza
APPENDICE B
Valori di laboratorio normali in gravidanza
APPENDICE C
Protocollo di emergenza ostetrica
APPENDICE D
Skills (capitoli 5-7-8-10-11)
