Medicina Difensiva

PREFAZIONE

La Medicina Difensiva consiste nell’improntare l’operato del Medico in una serie di decisioni attive o omissive, consapevoli o inconsapevoli, che non obbediscono al criterio essenziale del bene del Paziente, ma che si ispirano all’obbiettivo di allontanare il rischio di probabili sequele giudiziarie. È un fenomeno in rapida ascesa in Italia e nel resto del mondo. Negli ultimi anni si infatti assistito ad un incremento delle controversie legali nei confronti dei Medici per presunta responsabilità professionale. Sebbene tali controversie si concludano molto spesso con una sentenza di innocenza o incolpevolezza del Medico, si assiste sempre più frequentemente a comportamenti di tipo difensivistico, che il Medico attua ormai quasi inconsciamente nella sua attività. Esistono due tipi di Medicina Difensiva: “attiva”, caratterizzata da un eccesso di prestazioni e atti diagnostico-terapeutici non realmente necessari per ridurre, almeno apparentemente, i rischi e le denunce di malasanità e “passiva”, caratterizzata dalla rinuncia da parte del Medico ad intraprendere un percorso diagnostico o terapeutico complesso, per aggirare inevitabili rischi ed evitare la possibilità di un contenzioso. Diverse cause hanno portato allo sviluppo della Medicina Difensiva: la mutazione del rapporto Medico-Paziente, che è passato da un rapporto paternalistico “verticale”, indiscutibile delle scelte diagnostico-terapeutiche ad un rapporto “orizzontale”, in cui le scelte diventano una co-decisione tra Medico e Paziente; il progresso scientifico, con la percezione distorta che la medicina sia potenzialmente onnipotente ai fini della guarigione; infine l’influenza, più o meno appropriata, dei media e di Internet. La Medicina Difensiva costa al Servizio Sanitario Nazionale oltre 10 miliardi di euro all’anno. Per quanto concerne i numeri, 9 Medici su 10 ricorrono alla Medicina Difensiva almeno una volta al mese, 8 su 10 richiedono esami di laboratorio e/o esami diagnostici non necessari, 6 su 10 prescrivono ricoveri per Pazienti gestibili ambulatorialmente. L’eccesso di richieste di test diagnostici sacrifica dunque i reali interessi dei Pazienti e determina, non solo un aumento ingiustificato dei costi ma anche dei rischi per gli stessi, che vedono modificata la strategia clinica per effetto del timore legato alla responsabilità professionale. Il mutato rapporto Medico-Paziente ha comportato l’aumento vertiginoso di denunce per malasanità, con un incremento esponenziale delle richieste di risarcimento. Secondo l’Associazione Nazionale delle Imprese Assicurative (ANIA) dal 1994 al 2009 si è registrato un aumento del 158% delle denunce di sinistri, con un picco nel 2009 pari a 34.035 denunce in un anno ed un successivo decremento quantificabile intorno al 7,7% nel bienno 2010-11. La diretta conseguenza di questo incremento è che molte assicurazioni non hanno più accettato la sottoscrizione di contratti sia con le strutture sanitarie pubbliche o private sia con i singoli professionisti. È cambiato dunque il rapporto assicurativo che da un sistema di tipo “loss occurence” è passato ad un sistema “claims made”. La medicina difensiva è un fenomeno da arginare nell’interessa del Medico, del Paziente e anche delle casse dello Stato, la questione è infatti particolarmente scottante e necessita di congrui interventi correttivi. Tra i rimedi suggeriti a questa “degenerazione” della Medicina, quelli di ottenere un Consenso Informato “personalizzato”; una maggiore informazione dei Pazienti da parte dei Medici di Medicina Generale; fare in modo che le prescrizioni delle prestazioni sul ricettario contengano diagnosi clinica o quesito diagnostico, esplicitando se quanto richiesto è stato suggerito da uno Specialista, severità del quadro clinico e conseguente prognosi, presenza di dolore e/o deficit funzionali, implicazione sulla qualità della vita e se trattasi di controllo (follow-up) prefissati ed infine osservare le Linee Guida anche per poter rispondere a quanto definito con la Legge Balduzzi. Un comportamento che segua quanto sopra riportato, tutelerà il Medico che potrà avvalersi della “lite temeraria”. Si parla di “lite temeraria” quando si agisce o si resiste in giudizio con malafede e colpa grave, ossia con consapevolezza del proprio torto; questo comportamento è illecito e quindi in caso di soccombenza vi è una responsabilità aggravata che comporta il risarcimento di tutti i danni della parte lesa derivanti dalla partecipazione di un giudizio ingiustificato. Il Medico dunque, denunciato ingiustamente, ha la possibilità di denunciare con l’obiettivo di filtrare con maggior rigore l’accesso alla tutela giudiziaria e scoraggiare comportamenti processuali connotati da malafede o grave negligenza, imperizia od imprudenza. A tal proposito, ha ricevuto grande clamore mediatico la sentenza del Giudice Patrizio Gattari del Tribunale di Milano che ha ribaltato la responsabilità “contrattuale” (articolo 1128 cc), a “extracontrattuale da fatto illecito” (art. 2043 cc). Di fatto con questo passaggio ricade sul Paziente l’onere della prova della colpa del Medico, ma soprattutto nella sentenza si accorciano i tempi della prescrizione: da 10 a 5 sono gli anni a disposizione del Paziente per intentare una causa di rivalsa sul medico per malpractice. Al ritmo di 40.000 denunce l’anno è facile stimare che nel giro di qualche anno quasi tutti i Medici in servizio avranno subito almeno un’azione civile, o penale. A prescrindere dal risarcimento monetario, un Medico sottoposto a indagine giudiziaria non sarà mai più lo stesso, tanto da parlare di “Sindrome Clinico-Giudiziaria”, una ben definita entità nosologica in cui ad essere malato è il Medico, il quale adotterà comportamenti finalizzati a non ripercorrere lo stesso excursus, alimentando il fenomeno della medicina difensiva.

INDICE
Prefazione
1. Definizione e cause della medicina difensiva
1.1 Definizione di medicina difensiva
1.2 Le conseguenze della medicina difensiva
1.3 Le cause della medicina difensiva
1.4 L’evoluzione del fenomeno della responsabilità sanitaria in Italia
1.5 L’analisi del fenomeno della responsabilità sanitaria in Italia
1.6 Le basi per la ricerca delle soluzioni più appropriate alla medicina difensiva
2. Gli aspetti giuridici della responsabilità professionale in ambito sanitario
2.1 Il diritto alla salute e l’errore medico: un connubio critico
2.2 La responsabilità professionale del medico: le dimensioni del fenomeno
2.3 Responsabilità professionale e medicina difensiva: dalla tutela del paziente alla tutela del medico
2.4 La responsabilità professionale del medico: profili generali
2.5 La responsabilità penale
2.6 Le nuove frontiere della responsabilità penale del medico: dolo eventuale e colpa cosciente
2.7 La responsabilità civile
2.8 Le incertezze della giurisprudenza sulla qualificazione della responsabilità civile: il contrasto in giurisprudenza
2.9 Altri ambiti del contrasto
2.10 La responsabilità amministrativo-contabile
2.11 Prospettive di sviluppo
2.12 La responsabilità disciplinare nel rapporto ordinistico
2.13 La responsabilità disciplinare nel rapporto di lavoro
2.14 Conclusioni
3. Il rapporto Medico/Paziente: il ruolo del consenso informato
3.1 Il consenso informato: profili generali
3.2 Dalla ricerca del consenso alla partecipazione del paziente
3.3 Il consenso informato nella legge
3.4 Informazione e partecipazione
3.5 Consenso informato e medicina difensiva
3.6 Considerazioni conclusive
4. Medicina difensiva e SSN
4.1 Analisi del fenomeno, implicazioni per il sistema sanitario e possibili contromisure
4.2 Dati sulle prestazioni di specialistica ambulatoriale e incidenza sui costi
4.3 Radiologia difensiva: cause, effetti, rapporti con le linee guida, analisi della disfunzione del sistema
4.4 Medicina difensiva e appropriatezza: il caso degli esami diagnostici
4.5 Coniugare sicurezza e scelte oculate
4.6 Medicina difensiva: costi e rimedi
Allegato 1. Il rapporto medico-paziente: aspetti etici, filosofici e sociali e possibile rilevanza nell’ambito della medicina difensiva
Allegato 2. Linee guida clinico-terapeutiche: finalità e rilevanza nell’ambito della medicina difensiva
5. Comunicazione e Formazione
5.1 Aspetti socio-culturali della medicina difensiva
5.2 La formazione curriculare e postcurriculare (Choosing Wisely)
Allegato 3. Fare di più non significa fare meglio. Pratiche ad alto rischio d’inappropriatezza in Italiadi cui medici, altri professionisti e pazienti dovrebbero parlare
6. Medicina difensiva: possibili rimedi e proposte
6.1 Strumenti clinici: Controllo rischio clinico. HTA. Percorsi assistenziali
6.2 Strumenti normativi a) Le proposte di riforma b) Le singole aree di intervento
6.3 Strumenti assicurativi Riferimenti bibliografici

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