Descrizione
PREFAZIONE
È con grande piacere che ho accolto l’invito del Professore Santo Signorelli ad introdurre questo pregevole volume intitolato “IL tromboembolismo venoso” redatto dal Prof Signorelli e dal suo gruppo.
Mi ha guidato nella redazione di questa prefazione la grande stima professionale ed umana per il Prof Signorelli, con cui mi pregio di condividere grande stima professionale ed umana e che , nel suo approccio vascolare alle tematiche della Medicina Interna, ha rappresentato un modello, peraltro condiviso con la Scuola da cui mi pregio di appartenere e che è quella del Prof Antonio Pinto, legato al Prof Signorelli da quarantennale amicizia e affetto.
Il tema è un tema classico della Medicina Vascolare e sono felice che il Prof Signorelli, un maestro ed un illustre esponente della Scuola Angiologica catanese e della Medicina Interna e Vascolare nazionale, abbia deciso di approcciare un tema così importante e di ampio respiro con un approccio rigoroso e scientifico affrontando tutti gli aspetti dalla fisiopatologia alla clinica fino all’approccio terapeutico, ma sempre con un approccio olistico e globale tipico della Medicina Vascolare.
Il tromboembolismo venoso rappresenta ancora oggi una delle principali sfide della medicina moderna. La trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare costituiscono le manifestazioni cliniche di una stessa patologia, gravata da elevata morbilità e mortalità, ma che, grazie ai progressi della ricerca scientifica, può essere sempre più efficacemente prevenuta, diagnosticata e trattata.
Negli ultimi decenni la conoscenza dei meccanismi fisiopatologici che regolano la trombogenesi ha conosciuto un’evoluzione straordinaria. Allo stesso tempo, l’introduzione di nuovi strumenti diagnostici, di strategie di stratificazione del rischio e di terapie anticoagulanti innovative ha modificato profondamente l’approccio clinico al paziente con tromboembolismo venoso. Tuttavia, la crescente complessità delle condizioni cliniche, l’invecchiamento della popolazione, la presenza di neoplasie, malattie infiammatorie croniche e molteplici comorbidità impongono una continua revisione delle conoscenze e un aggiornamento costante della pratica clinica.
Questo volume nasce con l’obiettivo di offrire una trattazione organica e aggiornata del tromboembolismo venoso, integrando le più recenti evidenze scientifiche con l’esperienza clinica maturata sul campo. Il lettore troverà un percorso che affronta la fisiopatologia, i fattori di rischio, gli aspetti epidemiologici, le metodiche diagnostiche, le strategie terapeutiche e la prevenzione, senza trascurare le problematiche dei pazienti complessi e le prospettive future della ricerca.
Particolare attenzione è stata dedicata al rapporto tra infiammazione, danno endoteliale e trombosi, ai biomarcatori emergenti e alle nuove frontiere della medicina personalizzata, nella convinzione che una migliore comprensione dei meccanismi biologici della malattia possa tradursi in una gestione clinica sempre più efficace e sicura.
L’intento dell’opera è quello di fornire uno strumento di consultazione utile non soltanto agli specialisti in Medicina Interna, Angiologia, Chirurgia Vascolare, Ematologia ma per tutti gli specialisti e con questi penso agli oncologi ed ai chirurghi generali e oncologici che con le problematiche della malattia tromboembolica venosa si trovano frequentemente ad interagire.
Profondamente convinto dell’’importanza che il volume “il tromboembolismo venoso” abbia per la comunità scientifica e medica che si interessa da varie prospettive di malattia tromboembolica venosa, auguro al Prof Santo Signorelli ed ai suoi collaboratori il successo che la loro opera sicuramente merita e che sono sicuro raccoglierà.
Prof. Antonino Tuttolomondo
Ordinario di Medicina Interna,
Dipartimento ProMISE, Università degli Studi di Palermo
Direttore della UOC di Medicina Interna con Stroke Care, AOUP “P. Giaccone” Palermo.
PREFAZIONE
Scrivere la prefazione a un volume dedicato al tromboembolismo venoso significa confrontarsi con una delle patologie che meglio rappresentano la complessità della medicina contemporanea e, in particolare, dell’Angiologia e della Medicina Vascolare. Una condizione antica nella sua descrizione, profondamente radicata nei principi fisiopatologici della medicina vascolare e, al tempo stesso, in continua evoluzione per quanto riguarda la comprensione dei meccanismi biologici, la stratificazione del rischio, la diagnostica e le strategie terapeutiche.
Ho quindi accolto con particolare piacere l’invito di Santo Signorelli a introdurre questo libro. Un piacere che nasce certamente dall’interesse scientifico per l’argomento, ma che possiede anche una dimensione più personale, legata alla nostra storia professionale e alla comune Scuola di Angiologia Medica dell’Università di Catania, nella quale abbiamo condiviso una parte importante della nostra formazione e che, pur nelle differenti esperienze successivamente maturate, ha profondamente segnato il nostro modo di intendere l’Angiologia, la Medicina Vascolare e, più in generale, la Professione Medica.
Appartenere alla stessa Scuola, infatti, non significa soltanto avere condiviso luoghi, Maestri e percorsi formativi. Significa soprattutto riconoscersi in un metodo: una medicina fondata sull’osservazione del paziente, sul ragionamento clinico, sulla conoscenza della fisiopatologia e sulla capacità di non separare mai il dato strumentale dalla persona che abbiamo davanti. È una Scuola nella quale ci è stato insegnato che prima dell’esame diagnostico viene la domanda clinica, che prima della terapia viene la comprensione della malattia e che dietro ogni linea guida esiste sempre un paziente con caratteristiche, bisogni e fragilità propri.
Con Santo condividiamo questa impostazione e, lasciatemi aggiungere una nota più amichevole, anche quella curiosità clinica che talvolta porta due Angiologi a continuare a discutere di un caso ben oltre il tempo strettamente necessario, magari partendo da un’ecografia, passando per la coagulazione e finendo inevitabilmente a parlare dell’endotelio. È forse uno dei segni più autentici dell’appartenenza a una stessa Scuola: si possono percorrere strade professionali differenti, ma il linguaggio della Medicina Vascolare rimane sorprendentemente familiare.
Il tromboembolismo venoso rappresenta, da questo punto di vista, un terreno ideale di confronto. La storica triade di Virchow continua a costituire un riferimento fondamentale, ma la moderna conoscenza della trombosi ci mostra oggi una realtà biologica assai più articolata. Endotelio, coagulazione, piastrine, leucociti, infiammazione, immunità e condizioni emodinami che partecipano a un sistema complesso di interazioni. Il concetto stesso di trombosi venosa si è progressivamente ampliato, fino a comprendere quella dimensione di tromboinfiammazione e immunotrombosi che consente di interpretare in maniera più moderna molti degli scenari clinici incontrati quotidianamente.
Uno dei meriti del volume è proprio quello di partire dai fondamenti fisiopatologici senza fermarsi ad essi. Il lettore viene accompagnato lungo un percorso che affronta l’infiammazione e la trombogenesi, la trombofilia, l’embolia polmonare e la trombosi venosa profonda, per estendersi alla prevenzione, al ruolo fondamentale degli ultrasuoni nella diagnosi e alla sindrome post-trombotica. Ampio spazio viene inoltre dedicato a contesti clinici nei quali la gestione del tromboembolismo richiede competenze specifiche, come la gravidanza, le neoplasie, l’età pediatrica, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi e le trombosi in sedi meno frequenti, fino ad aprire una finestra sulle prospettive innovative rappresentate dai nanomateriali teranostici.
Questa impostazione restituisce bene la vera natura del tromboembolismo venoso: non una singola malattia, ma una sindrome clinica trasversale, capace di attraversare praticamente tutte le branche della Medicina. Il TEV riguarda Il Medico Vascolare, il Medico d’Urgenza e il Cardiologo, l’Oncologo e l’Ematologo, il Ginecologo e il Pediatra, il Chirurgo e il Medico di Medicina Generale. Proprio per questo la sua gestione richiede oggi non soltanto conoscenze aggiornate, ma una reale capacità di integrazione multidisciplinare.
In questo contesto, l’Angiologia occupa una posizione del tutto particolare. Per la sua naturale vocazione alla lettura unitaria delle patologie vascolari, per la centralità della diagnostica vascolare non invasiva e per la capacità di seguire il paziente dalla fase diagnostica a quella terapeutica e al follow-up, essa rappresenta uno degli ambiti nei quali la visione complessiva del paziente con malattia tromboembolica trova la sua più concreta espressione.
La disponibilità di terapie anticoagulanti sempre più efficaci e maneggevoli potrebbe talvolta indurre a considerare il trattamento del TEV relativamente semplice. La pratica clinica ci insegna esattamente il contrario. La scelta dell’anticoagulante, la definizione della durata della terapia, la valutazione del rischio emorragico e di quello di recidiva, la presenza di neoplasia, gravidanza, insufficienza renale, trombofilia o sindrome da anticorpi antifosfolipidi trasformano ogni decisione terapeutica in un esercizio di Medicina personalizzata.
A ciò si aggiunge un aspetto che, per noi Medici Vascolari/Angiologi, riveste particolare importanza: la storia del paziente con trombosi non termina con la prescrizione dell’anticoagulante. Il follow-up, la valutazione clinica ed ecoColor Doppler del sistema venoso, la prevenzione e il riconoscimento della sindrome post-trombotica, la gestione delle sequele e l’educazione del paziente rappresentano parti integranti del percorso di cura. È questa, in fondo, una delle caratteristiche più autentiche dell’Angiologia: seguire la malattia vascolare nella sua evoluzione, senza limitarne l’osservazione al singolo evento acuto.
È proprio questa visione complessiva a rendere il libro particolarmente utile. Non si tratta semplicemente di raccogliere nozioni sul tromboembolismo, ma di offrire al lettore gli strumenti per comprenderne la continuità biologica e clinica: dal momento in cui il trombo si forma alle sue possibili conseguenze, dalla fase acuta alla gestione a lungo termine.
Ritrovo in queste pagine un altro elemento della nostra comune formazione Angiologica: la convinzione che la fisiopatologia non sia un esercizio accademico, ma uno strumento concreto per fare meglio Medicina. Comprendere perché si forma un trombo significa essere più capaci di prevenirlo, diagnosticarlo e curarlo. Significa anche comprendere perché la stessa malattia possa assumere significati molto diversi in pazienti apparentemente simili.
Con gli anni, e forse questo è un privilegio che solo il tempo professionale concede, ci si accorge che gli insegnamenti più importanti ricevuti dalla propria Scuola Medica e Angiologica non erano necessariamente quelli contenuti in una diapositiva o in un trattato. Erano il rigore nell’osservazione, il dubbio prima della certezza, la disponibilità al confronto e, soprattutto, il rispetto per il paziente. Ritrovare questi principi nel lavoro di un Collega e Amico con il quale si condividono radici formative rende il compito di scrivere queste righe particolarmente piacevole.
A Santo va quindi il mio apprezzamento per avere voluto affrontare, insieme agli Autori che hanno contribuito all’opera, un tema tanto vasto e complesso con una prospettiva che unisce basi biologiche, pratica clinica e apertura verso l’innovazione. È un modo di fare medicina e di intendere l’Angiologia nel quale mi riconosco e che, ne sono certo, riconosceranno anche molti Colleghi cresciuti nella nostra stessa Tradizione Professionale.
Mi auguro che questo volume possa rappresentare per i Colleghi più giovani uno strumento per approfondire una patologia che incontreranno in numerosi momenti della loro vita professionale e, per quelli con maggiore esperienza, un’occasione di aggiornamento e di riflessione. Mi piace pensare, tuttavia, che possa avere anche un ulteriore valore: ricordarci che, nonostante l’enorme sviluppo della tecnologia e della farmacologia, la Medicina rimane soprattutto una disciplina fatta di conoscenza, esperienza, confronto e passione.
Quella stessa passione che, molti anni dopo gli inizi, continua a farci discutere di un paziente, di un’immagine ecografica, di un meccanismo fisiopatologico o di una nuova evidenza scientifica con l’entusiasmo di quando muovevamo i primi passi nella Scuola di Angiologia Medica dell’Università di
Catania. Una scuola che ci ha trasmesso non soltanto conoscenze e competenze, ma soprattutto un metodo clinico e un modo di guardare al paziente vascolare che, ancora oggi, rappresentano un patrimonio professionale e umano comune.
Ed è forse questo, oltre al contenuto scientifico, il miglior augurio che si possa fare a un libro di Medicina: trasmettere conoscenza, mantenere viva la curiosità di chi cura e consegnare alle nuove generazioni il patrimonio di una disciplina, l’Angiologia, che ha fatto della visione complessiva del paziente vascolare la propria più autentica identità.
Romeo Martini
Presidente SIAPAV
Direttore dell’Angiologia Medica dell’AULSS 1 Dolomiti
INTRODUZIONE
Le motivazioni che inducono a scrivere un libro (monografia) sono diverse: l’attenzione per un
tema, la convinzione di avere maturato esperienza sulla materia, di avere acquisito progressivamente
conoscenza dell’argomento, la volontà di fare sintesi di conoscenza ed esperienza acquisite negli anni di
attività.
Tutte quante le ragioni sopracitate si avvertono in unicum, quando il percorso di lavoro sta volgendo
al termine e si giunge al traguardo della quiescenza.
Non si presume di sapere tutto il possibile su di un argomento, si vuole realizzare un testo che si spera
possa essere utile ed utilizzabile da coloro che necessitino di uno strumento culturale agile, per quanto
possibile completo ed analitico che consideri le differenti sfaccettature di argomenti spesso complessi e
multiformi.
Sono state queste le motivazioni che mi hanno convinto a realizzare un testo monografico dedicato
al Tromboembolismo venoso, questione clinica che giudico di rilievo sul piano epidemiologico, emergente
stante la intrinsecità del tromboembolismo venoso con numerose patologie ed ancora considerato che sul
tromboembolismo venoso si gioca una partita che coinvolge sanitari di varie specialità a cui spetta di
fare sintesi tra la ratio fisiopatologica, la conoscenza e l’esperienza di strumenti tecnologici semplici od
avanzati.
Negli anni di lavoro clinico, ho dedicato molta attenzione al tromboembolismo venoso che è stato
anche focus nella mia attività di ricerca di base ed applicata alla clinica.
Mi sono quindi determinato a scrivere un testo organico, dedicato al Tromboembolismo venoso, ne
avvertivo l’esigenza stante l’assenza testi di più recente edizione.
Ho coinvolto Colleghi autorevoli ed esperti, che con cortesia ed amicizia hanno contribuito a
realizzare i capitoli del libro.
A ciascuno di loro, esprimo un sincero ringraziamento cogliendo l’occasione per sottolineare che si
deve a loro tutti la qualità del libro.
Al momento in cui il testo sul Tromboembolismo venoso vede la luce, devo esprimere la mia
soddisfazione per la produzione di un opera che segnala partitamente la fisiopatologia, la semeiologica, la
diagnostica e l’approccio terapeutico delle differenti “forme” della patologia trombotica venosa.
Dedico questo lavoro, innanzitutto alla mia famiglia, a mia moglie ed ai miei figli cui sono debitore
per l’affetto che mi dimostrano.
Una dedica particolare, per miei amati genitori di cui ogni giorno sento la mancanza ed ai quali
devo immensa gratitudine per i loro sacrifici e le tante lezioni di vita.
Dedico anche, ai tanti Colleghi ed Amici per la stima che negli anni mi hanno dimostrato e da
ciascuno dei quali ho potuto apprendere qualcosa che mi è stata utile.
Salvatore Santo Signorelli
INDICE GENERALE
Prefazione di A. Tuttolomondo
Prefazione di R. Martini
Introduzione
CAPITOLO 1
Fisiopatologia del tromboembolismo venoso
(Salvatore Santo Signorelli)
Premessa 1
Fattori ematici: la ipercoagulabilità
Fattori emodinamici: anomalie del flusso sanguigno
Reclutamento e attivazione piastrinica durante la formazione del coagulo
Cooperazione piastrine e coagulazione nella genesi del trombo venoso
Bibliografia
CAPITOLO 2
Infiammazione e tromboembolismo venoso
(Salvatore Santo Signorelli, Domenico Di Raimondo)
Il ruolo dell’endotelio venoso nella infiammazione
Il ruolo dei monociti/macrofagi e il fattore tissutale
Il ruolo dei linfociti T nel tromboembolismo venoso
Fibrinolisi e infiammazione nella risoluzione del trombo venoso
Il ruolo del fibrinogeno
La inibizione della fibrinolisi
Fibrinolisi e risoluzione del trombo venoso
Cellule immunitarie nella risoluzione della trombosi venosa
Fattori dell’infiammazione e risoluzione del trombo venoso
Infiammazione sistemica e trombosi venosa profonda
Bibliografia
CAPITOLO 3
La trombofilia
(Giulia Maria Diletta Tropea, Salvatore Santo Signorelli)
Le basi della coagulazione: emostasi primaria e secondaria
La via intrinseca
La via estrinseca
La via comune
La Trombogenesi
Trombofilia primaria eredo-familiare
Trombofilia maggiore e Trombofilia minore: rischio tromboembolico nei pazienti affetti
da trombofilia
Screening: chi, come, quando
Principi di Terapia e profilassi
Trombosi e trombofilia in gravidanza e nel puerperio
Bibliografia
CAPITOLO 4
Embolia polmonare: clinica
(Salvatore Santo Signorelli)
Sintomatologia
I test di laboratorio
D-dimero
Emogasanalisi
Lattati
Ormone natriuretico
Troponina
Bibliografia
Embolia polmonare: l’ecocardiografia
(Wanda Deste, Giulia Passaniti)
Embolia polmonare acuta
Segni diretti
Segni indiretti
Embolia Polmonare Cronica
Conclusioni
Bibliografia
L’imaging radiologico nella embolia polmonare
(Francesco Tiralongo, Francesco Vacirca)
Radiografia del torace
Angio-TC polmonare: ruolo, tecnica e accuratezza
Segni diretti alla CTPA
Segni indiretti vascolari e parenchimali della CTPA
La disfunzione delle camere cardiache di destra alla CTPA
Dalla fase acuta alla cronicità: elementi per la diagnosi differenziale
Tecnologie avanzate: dual-energy e conteggio di fotoni
Quantificare il carico trombotico: punteggi e prospettive
Risonanza magnetica e scintigrafia V/Q: cenni essenziali
Conclusioni
Bibliografia
Terapia dell’embolia polmonare
(Salvatore Santo Signorelli)
Intermedio basso rischio di EP (intermediate low-risk PE)
Intermedio alto rischio di EP (Intermediate high-risk PE)
Alto rischio di embolia polmonare (high-risk PE)
Bibliografia
Antagonizzare il fattore XI
(Antonio Greco, Davide Francesco Capodanno, Salvatore Santo Signorelli)
Possibili effetti dell’antagonismo del FXI
Sviluppo clinico dell’antagonismo del FXI nel tromboembolismo venoso 60
Bibliografia
CAPITOLO 5
Trombosi venosa profonda: la clinica
(Glauco Milio)
Definizione 63
Dati epidemiologici
Patogenesi e Fattori di rischio
Fattori di rischio
Aspetti anatomo-patologici e fisiopatologici
Sintomatologia e diagnosi clinica
Bibliografia
Trombosi venosa profonda: la prevenzione
(Glauco Milio)
Prevenzione secondaria
Prevenzione primaria della TVP
Modalità di prevenzione
Mezzi di profilassi
Misure Generali
Metodi meccanici
Metodi farmacologici
Profilassi specifica per gruppi di pazienti a rischio
Chirurgia generale e oncologica
Chirurgia ortopedica
Neurochirurgia
Chirurgia ginecologica e gravidanza
Medicina interna
Bibliografia
Trombosi venosa profonda: la terapia
(Glauco Milio)
Obiettivi del trattamento e strategie terapeutiche
Provvedimenti generali
Anticoagulanti
Eparina
Meccanismo d’azione dell’eparina
Modalità di somministrazione
Effetti collaterali e controindicazioni
Eparine a basso peso molecolare
Fondaparinux
Anticoagulanti orali
Farmaci Antivitamina K
Monitoraggio e range terapeutico
Meccanismo d’azione
Interazioni ed effetti collaterali
Nuovi anticoagulanti orali (NAO/DOAC)
Inibitori del Fattore IIa
Inibitori del Fattore Xa
Strategie anticoagulanti per la TVP
Durata del trattamento anticoagulante
Terapia domiciliare della TVP
Trombolitici
Meccanismo d’azione ed effetti collaterali
Indicazioni nella TVP e controindicazioni
Classificazione dei farmaci trombolitici
Filtro cavale inferiore
Orientamenti attuali
Bibliografia
Gli ultrasuoni nella diagnosi della trombosi venosa profonda
(Luca Costanzo)
Principi fisici degli ultrasuoni
Modalità di visualizzazione: B-Mode e Doppler
Diagnosi strumentale di trombosi venosa profonda
La tecnica della CUS per la diagnosi della TVP
I protocolli della CUS
TVP recidiva
Bibliografia
CAPITOLO 6
La sindrome post trombotica
(Salvatore Santo Signorelli, Domenico Di Raimondo)
Clinica della sindrome post trombotica
Fisiopatologia
Fattori di rischio
Inadeguata terapia anticoagulante della TVP
TVP prossimale
Sede ed estensione della TVP
Trombo residuo
TVP recidiva omolaterale
Obesità
Infiammazione
Ulcera post trombotica
Management della SPT
Bibliografia
CAPITOLO 7
Il tromboembolismo venoso in gravidanza
(Salvatore Santo Signorelli)
Trombofilia
Parto operatorio (Cesareo)
Preeclampsia
Infezione
Obesità
Età materna
La trombosi venosa profonda della donna in gravidanza
Management teraputico
Bibliografia
CAPITOLO 8
Il tromboembolismo venoso e la neoplasia
(Francesco Ferraù, Felice Vito Vitale, Salvatore Santo Signorelli)
Il tromboembolismo venoso nella neoplasia: la terapia
Bibliografia
CAPITOLO 9
Tromboembolismo in età pediatrica
(Salvatore Santo Signorelli)
Terapia del TEV pediatrico
Bibliografia
CAPITOLO 10
Il Tromboembolismo venoso nella sindrome
da anticorpi antifosfolipidi (APS)
(Salvatore Santo Signorelli)
Epidemiologia
Fisiopatologia del TEV nella APS
Terapia del TEV in APS
Bibliografia
CAPITOLO 11
Trombosi venose in sedi non frequenti (in sedi inusuali)
(Salvatore Santo Signorelli)
Trombosi venose cerebrali
Sindrome di Budd e Chiari
Trombosi vena porta
Trombosi della vena splenica
Trombosi della vena mesenterica
Trombosi venosa profonda degli arti superiori
Bibliografia
CAPITOLO 12
Nanomateriali teranostici per la trombosi:
dai meccanismi fisici alla terapia guidata
(Giuseppe Compagnini)
Introduzione
Nanostrutture metalliche e conversione fototermica
Interazione luce-nanoparticelle plasmoniche
Conversione fototermica e applicazioni
Tecniche di spettroscopia vibrazionale assistite da nanostrutture per la diagnosi molecolare
del trombo
Imaging fotoacustico: integrazione tra contrasto ottico e rilevazione acustica
Cavitazione plasmonica e nanobubble: estensione non lineare della fototermia
Sintesi comparativa dei meccanismi di interazione fisica per la gestione della trombosi
abilitata da nanomateriali
Bibliografia
Indice analitico
